Keith Gelenbach telah meninggal berjam-jam. Ketika penyelidik dari Kantor Pemeriksa Medis tiba di Penjara Pusat Pria setelah kematiannya pada bulan September lalu, alarm pada pompa insulinnya masih berbunyi.
Berdasarkan hasil otopsi yang diminta oleh San Diego Union-Tribune dan dirilis minggu ini oleh kantor pemeriksa medis, pompa tersebut mungkin berbunyi selama 24 jam sehari untuk mengingatkan Bach, penderita diabetes Tipe 1, bahwa ia kehabisan insulin.
Alat ini berbunyi bip pada waktu makan ketika Bach memberikan makanan kepada tahanan lain, karena makan tanpa insulin dapat menyebabkan kadar gula darahnya melonjak ke tingkat yang berbahaya. Itu berbunyi bip ketika Bach dan orang lain dalam modulnya berulang kali mengingatkan perwakilan bahwa pompa insulin kosong.
Tanggapan Sheriff San Diego County terhadap keadaan darurat kesehatan Bach sangat tidak memadai sehingga kantor pemeriksa medis mengambil langkah yang tidak biasa dengan memutuskan kematiannya sebagai pembunuhan berdasarkan “kelalaian”.
“Saat berada dalam tahanan, karena suntikan insulin yang tidak mencukupi, Tuan Bach menderita ketoasidosis diabetikum dan meninggal,” demikian laporan pemeriksa medis.
“Hal ini terjadi meskipun ada catatan medis yang berisi informasi tentang kesehatannya, kebutuhan insulin, kapan pompa insulinnya habis, dan beberapa permintaan insulin yang tidak terjawab dari Tuan Bach dan narapidana lainnya,” katanya.
Kantor Sheriff San Diego County mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa mereka tidak dapat mengomentari temuan penyelidikan tersebut.
“Ini adalah penyelidikan yang sedang berlangsung dan kami harus melindungi integritasnya,” bunyi pernyataan itu. “Hati kami tertuju kepada keluarga Tuan Bach dan mereka yang terkena dampak kematiannya.”
Kantor kejaksaan mengatakan kasus ini sedang “dikaji.” Tanya Sierra, juru bicara distrik. Atty. Summer Stephen mengatakan saat ini tidak ada jadwal kapan keputusan pembebanan biaya akan dibuat.
Namun para pembela narapidana dan ahli kesehatan pemasyarakatan khawatir dengan temuan tersebut. Mereka mengatakan Sheriff Kelly A. Martinez perlu berbuat lebih banyak untuk melindungi orang-orang yang ditahan di departemennya.
“Karakterisasi bahwa kelambanan staf penjara menyebabkan kematian di dalam tahanan adalah hal yang keterlaluan,” kata Aaron Fischer, salah satu pengacara kelompok tersebut. Menuntut pemerintah daerah Orang-orang di penjara San Diego County kekurangan perawatan medis yang memadai.
“Tidak seorang pun penderita diabetes boleh kekurangan insulin atau alat manajemen diabetes yang mereka perlukan untuk bertahan hidup,” tambah Fisher. “Ketika Anda menolak oksigen, mereka akan mati lemas.”
San Diego County memiliki catatan yang meragukan dalam hal kematian di penjara.
satu audit negara Sebuah laporan yang dirilis pada awal tahun 2022 menemukan bahwa San Diego memiliki tingkat kematian tertinggi di sistem penjara terbesar di California. Tercatat 185 kematian dalam tahanan antara tahun 2006 dan 2020.
Laporan mengatakan penjara San Diego County sangat berbahaya sehingga diperlukan undang-undang baru untuk memaksakan reformasi.
Kematian ini juga merugikan pembayar pajak jutaan dolar.
Misalnya, awal tahun ini pemerintah daerah menyetujuinya penyelesaian hukum sebesar $15 juta Elisa Serna meninggal pada tahun 2019 karena perawatan medis yang tidak memadai di penjara wanita Las Colinas.
Bach, 63, ditangkap oleh polisi Chula Vista pada 25 September 2023, saat bekerja sebagai teknisi pemanas dan udara, karena dicurigai melakukan vandalisme dan ancaman kriminal. Dia tidak pernah dituntut oleh jaksa.
Dia terlalu sakit untuk masuk penjara ketika dia ditangkap, jadi polisi Chula Vista membawanya ke Rumah Sakit Sharp Mercy. Dia dirawat karena kadar gula darahnya yang tinggi, dan staf rumah sakit memperhatikan bahwa pompa insulinnya berbunyi bip dan perlu diisi ulang.
Meski begitu, Bach lulus pemeriksaan kesehatan dalam waktu 40 menit dan diangkut ke Penjara Pusat di pusat kota.
Namun 90 menit kemudian, Bach pingsan saat mendapat kartu kuning. Dia dilarikan kembali ke ruang gawat darurat di mana dia menerima perawatan lebih lanjut untuk diabetesnya dan kembali ke penjara pada awal tanggal 26 September.
“Perintahnya adalah untuk terus menggunakan pompa insulin, memastikan dosis metformin dan meningkatkan pemeriksaan glukosa darah,” ungkap otopsi.
Laporan otopsi menyatakan bahwa Bach bekerja sama dengan staf medis penjara, mengizinkan perawat memeriksa kadar gula darahnya setidaknya enam kali dan menyuntiknya dengan 10 unit insulin pada sore hari tanggal 26 September.
Tepat setelah jam 1 pagi pada tanggal 27 September, kadar gula darah Bach mencapai titik tertinggi yang berbahaya yaitu 322 mg/dL. Menurut catatan medis sheriff, Bach menolak tawaran 10 unit insulin karena merasa dosisnya terlalu rendah.
Pak. Hasil otopsi menunjukkan bahwa Bach akhirnya menyuntikkan 10 unit insulin pada jam 01.51, yang merupakan suntikan insulin terakhir yang tercatat.
Pemeriksa medis mengatakan perawat telah meminta pesanan insulin baru untuk peningkatan dosis, namun persetujuannya “menunggu tinjauan”.
Bach tidak terlihat oleh staf medis mana pun selama 19 jam berikutnya, tambah laporan itu. Tidak jelas dari catatan siapa yang bertanggung jawab untuk menyetujui tambahan insulin yang direkomendasikan oleh perawat praktisi.
Dini hari tanggal 28 September, dia ditemukan tidak sadarkan diri dan tidak bernapas di selnya. Dia dinyatakan meninggal tepat setelah jam 4 pagi.
“Kematian disebabkan oleh komplikasi penyakit alami,” tulis pemeriksa medis. “Namun, mengingat kelambanan (yaitu kelalaian) yang menyebabkan kejadian yang menyebabkan perawatan yang tidak memadai… cara kematian diklasifikasikan sebagai pembunuhan.”
Jarang sekali suatu kasus dinyatakan sebagai pembunuhan karena kelalaian medis.
Hanya sekali dalam setidaknya dua dekade terakhir kantor pemeriksa medis memutuskan kematian dalam tahanan sheriff sebagai pembunuhan dimana orang tersebut tidak dibunuh oleh narapidana atau petugas lain.
Pada tahun 2022, Lonnie Rupard meninggal di penjara yang sama dengan Bach.
Dalam kasus ini, pemeriksa medis mengatakan bahwa meskipun Rupard menderita skizofrenia dan penyakit lainnya, Kematiannya adalah pembunuhan Karena “almarhum bergantung pada perawatan orang lain”.
Rupard ditemukan di sel dengan makanan di dinding dan kotoran di lantai.
Unit itu dipenuhi sampah dan toilet tersumbat kotoran. Beberapa bulan sebelum kematiannya, Rupard kehilangan sepertiga berat badannya karena kekurangan gizi.
Keluarga Rupard mengajukan tuntutan kematian yang tidak wajar terhadap San Diego County tahun lalu dan sedang menunggu persidangan.
Davis dan McDonald menulis untuk San Diego Union-Tribune.
